一、关于哮喘的诊断与分级

指南将儿童哮喘的诊断标准应用于儿童期各个年龄组，不再强调婴幼儿哮喘的诊断。由于喘息在学龄前儿童是很常见的临床表现，非哮喘的学龄前儿童也会发生反复喘息。指南将5岁以下儿童喘息分成3种临床表型：

(1)早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，喘息主要是由于环境因素导致肺的发育延迟所致，年龄的增长使肺的发育逐渐成熟，大多数患儿在3岁之内喘息逐渐消失。

(2)早期起病的持续性喘息(指3岁前起病)：患儿主要表现为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应症表现，也无家族过敏性疾病史。喘息症状一般持续至学龄期，部分病人在12岁时仍然有症状。小于2岁的儿童，喘息发作的原因通常与呼吸道合胞病毒等感染有关，2岁以上的儿童，往往与鼻病毒等其它病毒感染有关。

(3)迟发性喘息/哮喘：这些儿童有典型的特应症背景，往往伴有湿疹，哮喘症状常迁延持续至成人期，气道有典型的哮喘病理特征。

80%以上的哮喘起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患者，其肺功能损害往往开始于学龄前期，因此从喘息的学龄前儿童中把可能发展为持续性哮喘的患儿识别出来进行有效早期干预是必要的。由于目前尚无特异性的检测方法和指标作为学龄前喘息儿童哮喘确诊的依据，指南提出如喘息儿童具有以下临床症状特点时高度提示哮喘的诊断：

(1)多于每月1次的频繁发作性喘息;

(2)活动诱发的咳嗽或喘息;

(3)非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽;

(4)喘息症状持续至3岁以后。

为使临床医生能有效地预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性，指南新增加了哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素。主要危险因素包括：

(1)父母有哮喘病史;

(2)经医生诊断为特应性皮炎;

(3)有吸入变应原致敏的依据。

次要危险因素包括：

(1)有食物变应原致敏的依据;

(2)外周血嗜酸性细胞³4%;

(3)与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗。对于反复喘息而抗生素治疗无效的学龄前儿童建议使用抗哮喘药物诊断性治疗2～6周后进行再评估。指南强调，学龄前喘息儿童大部分预后良好，其哮喘样症状随年龄增长可能自然缓解，对这些患儿必须定期(3～6个月)重新评估以判断是否需要继续抗哮喘治疗。

指南将咳嗽变异性哮喘的诊断标准改为：

(1)咳嗽持续>4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主;

(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;

(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效;

(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽;

(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20%;

(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。其中，指南将原“咳嗽持续时间大于1月”改为“大于4周”，将原“支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)”改为“抗哮喘药物诊断性治疗有效”，并将1～4项均列为诊断基本条件。

指南新增加了儿童哮喘诊断和病情监测评估的相关检查，介绍了肺功能检测、过敏状态检测及气道无创炎症指标检测在哮喘诊断、控制状态评估及制定哮喘治疗方案中的作用。指南强调了变应原致敏在哮喘发病中的重要性，提出吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性，并可预测持续性哮喘的发生。因此，对于所有反复喘息怀疑哮喘的儿童，尤其是无法配合进行肺功能检测的学龄前儿童，均推荐进行变应原皮肤点刺试验或血清变应原特异性IgE测定，以了解患者的过敏状态，协助哮喘诊断。

哮喘的分期变化不大，仍根据临床表现将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。只是将临床缓解期的定义由“经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上”改为“维持3月以上”，以符合目前临床治疗。

哮喘的分级变化较大。新增加了哮喘控制水平的分级。哮喘控制水平的分级根据有无(或≤2次/周)日间症状;有无日常活动和运动受限;有无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒;有无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗;肺功能正常或接近正常;有无哮喘急性加重等将哮喘分为控制、部分控制和未控制。这种分级方法实用、简单，更容易被临床医师掌握，有助于取得更好的哮喘控制。指南中继续使用病情严重程度的分级，主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值。并继续沿用哮喘急性发作严重度分级。

二、关于哮喘的治疗药物

指南将哮喘治疗药物分为长期控制用药和缓解用药。吸入激素仍是长期控制用药中的首选药物。循证医学显示每日吸入100～200mɡ布地奈德或其他等效ICS可使大多数患儿的哮喘得到控制。少数患儿可能需每日400mɡ或更高剂量布地奈德或其他等效ICS才能完全控制哮喘。但大多数5岁以下患儿每日400mɡ布地奈德或其他等效ICS已接近最大治疗效能。另外，吸入激素大于400mɡ也有一定的副作用。参照2007GINA方案，指南将5岁以下儿童吸入激素的剂量做了较大的调整。取消了不同吸入激素之间的剂量换算，低剂量吸入激素量由原来的100-400μg改为100-200μg，中剂量吸入激素由400μg-800μg改为200-400ug，高剂量吸入激素由大于800μg改为大于400μg，强调了在低龄儿童要注意吸入激素的安全性。

指南提高了白三烯调节剂在哮喘治疗中的地位，可单独应用于轻度持续哮喘的治疗，尤其适用于无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿。白三烯调节剂可部分预防运动诱发性支气管痉挛及病毒诱发性的喘息发作。但指南同时指出单独应用该药的疗效不如吸入糖皮质激素。

ICS与LABA联合应用具有协同抗炎和平喘作用，可获得相当于(或优于)加倍ICS剂量时的疗效，并可增加患儿的依从性、减少较大剂量ICS的不良反应，尤其适用于中重度哮喘患儿的长期治疗。鉴于临床有效性和安全性的考虑，不应单独使用LABA。

在抗过敏药物中，去掉了2003年版常规中的“酮替芬不推荐在儿童中使用”。有关变应原特异性免疫治疗，指南肯定了特异性免疫治疗(SIT)可以预防对其他变应原的致敏。提出对于已证明对变应原致敏的哮喘患者，在无法避免接触变应原和药物治疗症状控制不良时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗。一般不主张多种变应原同时脱敏治疗。5岁以下儿童SLIT的有效性尚未确定。强调应在良好环境控制和药物治疗的基础上，考虑对确定变应原致敏的哮喘儿童进行SIT。特别注意可能出现的严重不良反应，包括急性全身过敏反应(过敏性休克)和哮喘严重发作。

指南新提出了抗IgE抗体对IgE介导的过敏性哮喘具有较好的效果。但由于价格昂贵，仅适用于血清IgE明显升高、吸入糖皮质激素无法控制的12岁以上重度持续性过敏性哮喘患儿。

三、关于哮喘的治疗方案

指南强调了治疗目标是达到并维持哮喘症状的控制。以哮喘控制水平为目标的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制。在防治原则中强调了药物治疗要和非药物治疗相结合，重视哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。

长期治疗方案变化较大。指南改变了过去按哮喘病情严重度治疗的方案，强调按哮喘控制情况进行治疗，这样兼顾了哮喘病情的严重程度以及病人对治疗的反应。指南根据年龄分为5岁及以上的和5岁以下的儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每1～3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。如哮喘控制， 并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。如未控制，可升级或越级治疗直至达到控制。根据病情按需使用缓解药物。吸入型速效β2受体激动剂仍是目前最有效的缓解药物，是所有年龄儿童急性哮喘的首选治疗药物。指南新增加了5岁及以上儿童如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入剂进行治疗时，吸入型速效β2受体激动剂可作为控制和缓解药物应用。

对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是ICS，对于大多数病人推荐使用低剂量吸入糖皮质激素(第2级)作为初始控制治疗。如果低剂量ICS不能控制症状，增加ICS剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS、或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂。调任何年龄都不应将LABA作为单药治疗，只能在使用适量ICS时作为联合治疗使用。

关于哮喘急性发作的处理：根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原治疗基础上进行个体化治疗。对任何危重哮喘患儿应置于良好的医疗环境中，对未作气管插管者，禁用镇静剂。

指南强调全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重程度。大剂量吸入糖皮质激素对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德悬液1mg/次，每6-8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。

四、关于哮喘防治教育与管理

指南强调了通过有效的哮喘防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。通过哮喘防治教育，使患者及其家属了解哮喘的发病机制，对治疗达成共识，制定个体化治疗方案，实现哮喘的自我监测。指南新增加了心理因素在儿童哮喘发病中的作用。在哮喘防治教育中，除了对患者进行教育外，指南还强调了对医护人员，尤其是专科医生的教育，提高哮喘新知识的普及工作。

在哮喘的管理中，提出以医院专科门诊为基础，建立哮喘之家、哮喘俱乐部、哮喘联谊会等组织，与患者及家属建立伙伴关系，让哮喘患儿及其亲属对哮喘防治有一个正确、全面的认识和良好的依从性，坚持治疗。建立哮喘患者档案、制定长期防治计划，定期(1～3月)随访。

参照GINA文件，指南提出了哮喘长期管理的循环模式图，即评估、治疗和监测。评估、治疗和监测哮喘治疗的目标是达到并维持哮喘控制。大多数患者或家属通过医患共同制定的药物干预策略，能够达到这一目标。患者的初始治疗以患者哮喘的严重度为依据，治疗方案的调整以患者的哮喘控制水平为依据，包括准确评估哮喘控制、持续治疗以达到哮喘控制，以及定期监测哮喘控制这样一个持续循环过程。

哮喘控制评估的客观手段是肺功能及PEF的测定。有条件可以每3个月做一次肺功能检测，6岁以上的患者有条件可以每天坚持测PEF，并记录在哮喘日记中。一些经过临床验证的哮喘控制评估工具如C-ACT和ACQ可用于评估哮喘控制水平，作为肺功能的补充，既适用于医生、也适用于患者自我评估哮喘控制，患者可以在就诊前或就诊期间完成哮喘控制水平的自我评估。