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房颤患者的抗凝治疗

发布时间:2018-06-2161515次浏览

房颤:抗凝治疗预防栓塞

指征

抗凝治疗能有效减少非瓣膜性房颤患者全身性栓塞危险。采用华法林、达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或伊多塞班进行抗凝治疗能有效减少70%的栓塞危险,应当被考虑用于大部分非瓣膜性房颤患者。然而,使用抗凝治疗同样和增加的大出血危险相关。但就大部分病人而言,病人获得的益处明显大于风险。

关于非瓣膜房颤患者的抗凝治疗建议如下:

针对CHA DS -VASc评分≥2的患者,我们建议长期抗凝治疗 (Grade1A)。

对于男性患者CHA DS -VASc评分=1时,如何预防存在争议。和其它特征相比,65-74岁的年龄是个很强烈的危险因素。

CHA DS -VASc评分在0~1的女性患者,我们建议不予抗凝治疗(Grade 2C)。害怕卒中的以及有很低出血危险的患者可以选择抗凝治疗。

药物的选择

接受抗凝治疗的患者,我们几乎总是选择口服抗凝制剂而不是阿司匹林(或其他抗血小板制剂)。对大部分患者,我们不能确信单用阿司匹林能产生纯粹的临床益处。

●非瓣膜性房颤患者选择抗凝治疗时,我们建议口服直接的凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂而不是华法林(Grade 2B)。证据不允许我们去优先选择某一种非维生素K拮抗剂(NOAC)口服抗凝药物。因而,我们建议临床医师必须熟悉使用至少一种NOAC。

华法林在以下场合是个合理的选择:

病人已经使用华法林抗凝,且对INR阶段性检查无不适,病人的INR相对容易控制,且一年里65%的时间INR都在治疗范围。

患者无法顺从每日两次使用达比加群和阿哌沙班,且每日一次的利伐沙班或伊多塞班不具备。

NOAC的巨大花费成为个重要担忧的。

预估肾小球滤过率少于30mL/min/1.73m2的慢性严重肾病的患者(阿哌沙班要求的肾小球滤过率必须>25mL/min/1.73 m2)。

那些对NOAC有禁忌,包括那些正在服用酶诱导抗癫痫药物(例如大仑丁)以及感染了人免疫缺陷病毒的、正在以蛋白酶抑制为基础的抗逆转录病毒治疗中的病人。

●罕见状态下,病人不能服用抗凝药物,且并不是因为出血危险,我们建议阿司匹林75~100mg/日+氯吡格雷75mg/日,而不是阿司匹林单用(Grade 2B)。

●达比加群,利伐沙班,阿哌沙班和伊多塞班不可以用于严重的肾功能衰竭的患者(达比加群和利伐沙班要求估计肾小球滤过率>30mL/min/1.73 m2;阿哌沙班要求>25 mL/min/1.73 m2);那些心脏瓣膜被修复过的患者、那些具有风湿性二尖瓣病变,任何起源的二尖瓣狭窄的患者、或那些具有其它瓣膜疾病伴随有中度到重度心衰的患者,不久的将来可能需要瓣膜置换的患者。伊多塞班同样也不可以用于预估肾小球滤过率超过95mL/min的患者。

剂量

服用华法林的患者,我们推荐将INR控制在2.0-3.0之间(Grade 1B)。

●在开始使用华法林之前,病人首先应当进行基础的检测,包括全血细胞计数,凝血酶原时间(PT),部分促凝血酶原激酶时间(aPTT)和肌酐。在某些病人,肝功能检测也很重要,育龄期女性应当检测HCG试验。我不建议使用药物基因学检测来指导华法林的剂量调整(Grade 2B)。

●针对大部分开始进行华法令治疗的患者,我们建议前两天初始的剂量为≤5 mg /日而不是很高的负荷剂量 (Grade 2B)。我们通常在大部分健康成人使用5mg的剂量,有时候也可能使用更小的剂量,例如2.5mg/日,5mg和2.5mg交替使用于超过70岁的女性、80岁的男性、或那些瘦弱的、营养不良的、有肝肾疾病、心衰或正在接受能增加华法林敏感性的药物治疗的患者。后来剂量的调整依据PT和INR结果进行。

●NOAC(非维生素K拮抗剂口服抗凝药物)

●达比加群:无需监测,通常每日给以固定剂量,例如150mg/次,2次/日;或150mg/次,2次/日。年龄>75次的患者,建议减半使用。

●利伐沙班:20mg或15mg/次,1次/日和晚饭一起服用。妊娠期禁用。

●阿哌沙班:2.5mg ~5mg/次,2次/日。

●伊多塞班:30~60mg/次,1次/日。

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房颤患者可以运动吗
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房颤严重吗
房颤较严重,可引起心力衰歇、栓塞,严重时还会导致脑栓塞、全身动脉栓塞等。
房颤能自愈吗
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心脏病房颤的患者需要服用多非利特或氟卡胺等药物进行抗心律失常治疗,同时可以搭配服用肝素等抗凝药物。另外,患者也可以尝试采用电复律疗法等一类电学疗法来缓解病症,必要时则需要及时到医院做外科迷路手术。
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国际上的分类有阵发性房颤,一般持续时间少于七天;持续房颤,持续时间超过一个月;长程持续性房颤,持续时间超过一年。持续七天的阵发性房颤,一般七天以内可以自行转复,或者可以通过药物、导管消毒治疗,成功率较高;长程持续性房颤患者多半有一定的心房肌纤维化、心房扩大,采用药物和器械治疗的效果比较差,此时需要进行特殊的设备和特殊的认识准备治疗。
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房颤射频消融的并发症
射频消融并发症包括心包填塞、栓塞、肺静脉狭窄、左右食道瘘等,比较轻微的并发症可能是血管入路并发症。心脏射频消融术是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位,释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死,达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。射频消融严重的并发症主要包括以下几方面:1、心包填塞,即出现心房的血液渗透到心包里,造成心包填塞;2、由于消融以后局部形成焦痂,容易导致血栓形成,脱落以后引起的栓塞并发症;3、肺静脉的狭窄;4、左房食道瘘即心房和食道消融以后穿孔。比较轻微的并发症,如血管入路并发症。目前技术趋于成熟,并发症也基本可控,发生率也很低,一般对于有经验的医生这些风险基本可控。